Copayment ประกันสุขภาพคืออะไร เคลมบ่อยแล้วปีหน้าต้องร่วมจ่าย 30% จริงไหม
Copayment คือเงื่อนไขให้ผู้เอาประกัน "ร่วมจ่าย" ค่ารักษาส่วนหนึ่งในปีต่ออายุ ซึ่งภาคธุรกิจประกันชีวิตเริ่มนำมาใช้กับกรมธรรม์สุขภาพฉบับใหม่ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 ค่ะ ประเด็นที่ต้องเข้าใจให้ถูกคือ ไม่ใช่ทุกคนจะโดน — เงื่อนไขนี้ทำงานเฉพาะเมื่อเราเคลมเข้าเกณฑ์ที่กำหนด เช่น เคลมผู้ป่วยในด้วยโรคเล็กน้อยบ่อยครั้งและยอดเคลมสูงเกินสัดส่วนเบี้ยมาก ๆ นะคะ
สรุปใน 1 นาที
- Copayment ใช้กับ กรมธรรม์สุขภาพฉบับใหม่ตั้งแต่ 20 มี.ค. 2568 เป็นต้นไป — ฉบับเก่าที่ต่ออายุต่อเนื่องใช้เงื่อนไขเดิม
- จะถูกปรับเป็นร่วมจ่ายในปีถัดไปเมื่อ เคลมผู้ป่วยในด้วยกลุ่มโรคเล็กน้อยบ่อยครั้งและอัตราเคลมสูงเกินเกณฑ์ โดยร่วมจ่ายราว 30% หรือสูงสุด 50% ถ้าเข้าหลายเงื่อนไขพร้อมกัน
- เงื่อนไข พิจารณาใหม่ปีต่อปี — ปีไหนเคลมกลับมาอยู่เกณฑ์ปกติ ก็กลับไปคุ้มครองเต็มได้ตามเดิม
เงื่อนไข Copayment ทำงานยังไง
โครงสร้างที่สมาคมประกันชีวิตไทยประกาศใช้ แบ่งหลัก ๆ เป็นสามกรณีค่ะ
| กรณี | เงื่อนไขโดยสรุป | ผลในปีต่ออายุ |
|---|---|---|
| 1 | เคลมผู้ป่วยในด้วยกลุ่มโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย (เช่น หวัด ท้องเสีย เวียนหัว) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และอัตราเคลมสูงตามเกณฑ์ | ร่วมจ่าย 30% |
| 2 | เคลมโรคทั่วไป (ไม่รวมผ่าตัดใหญ่/โรคร้ายแรง) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และอัตราเคลมสูงกว่าเกณฑ์กรณีแรกมาก | ร่วมจ่าย 30% |
| 3 | เข้าเงื่อนไขทั้งสองข้อพร้อมกัน | ร่วมจ่ายสูงสุด 50% |
ตัวเลขและนิยามกลุ่มโรคอิงประกาศสมาคมประกันชีวิตไทย ซึ่งแต่ละบริษัทนำไปกำหนดรายละเอียดต่างกันได้ โปรดตรวจสอบเงื่อนไขในกรมธรรม์ของตัวเองและข้อมูลล่าสุดจากบริษัทหรือ คปภ. นะคะ
หัวใจคือคำว่า "และ" ค่ะ — ต้องทั้งเคลมบ่อยและยอดสูงเกินเกณฑ์พร้อมกัน คนที่ป่วยจริง นอนโรงพยาบาลตามความจำเป็นทางการแพทย์ปีละครั้งสองครั้ง แทบไม่มีทางเข้าเงื่อนไขนี้เลย
แล้วโรคร้ายแรงกับผ่าตัดใหญ่ล่ะ โดนด้วยไหม
ไม่โดนค่ะ การเคลมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ถูกยกเว้นจากการนับเงื่อนไข Copayment — นี่คือประเด็นที่ข่าวลือมักเล่าผิด เกณฑ์นี้ออกแบบมาจัดการกับพฤติกรรม "ป่วยนิดเดียวก็ขอนอนโรงพยาบาล" ที่ทำให้เบี้ยทั้งระบบแพงขึ้นปีละมาก ๆ ต่างหาก ซึ่งสุดท้ายคนจ่ายคือผู้เอาประกันทุกคนนั่นเองนะคะ ใครยังไม่แน่ใจว่า IPD/OPD ต่างกันยังไง ทวนได้ที่ เลือกประกันสุขภาพเหมาจ่าย IPD/OPD คืออะไร
ใช้ประกันยังไงให้ไม่เข้าเกณฑ์ และยังคุ้มครองเต็ม
- ป่วยเล็กน้อย รักษาแบบผู้ป่วยนอกหรือใช้สิทธิรัฐ — หวัดธรรมดาไม่จำเป็นต้องแอดมิต ใช้บัตรทอง/ประกันสังคมที่มีอยู่ได้ (ดู มีสิทธิรัฐแล้วต้องซื้อประกันเอกชนไหม)
- แอดมิตเมื่อแพทย์เห็นว่าจำเป็นจริง พร้อมเก็บเอกสารความเห็นแพทย์ไว้
- ทบทวนแผนทุกปีต่ออายุ เช็กหน้าตารางว่ามีเงื่อนไข Copayment ระบุไหม เปอร์เซ็นต์เท่าไร
ลองคิดเลขง่าย ๆ ค่ะ ถ้าเข้าเกณฑ์ร่วมจ่าย 30% แล้วปีถัดไปมีเหตุต้องนอนโรงพยาบาลด้วยบิล 200,000 บาท เราต้องควักเอง 60,000 บาท — เท่ากับเบี้ยประกันสุขภาพดี ๆ ถึงสองปีที่หายไปกับการเคยใช้สิทธิแบบเกินจำเป็น การใช้ประกันอย่างพอดีจึงเป็นการรักษาสิทธิของตัวเองในระยะยาวค่ะ ก่อนเซ็นกรมธรรม์ฉบับใหม่ทุกครั้ง อ่านศัพท์เงื่อนไขให้ครบที่ ศัพท์ประกันที่ต้องรู้ก่อนเซ็น
ประกันสุขภาพเป็นข้อตกลงระยะยาวระหว่างเรากับบริษัทและกับเพื่อนร่วมพอร์ตทุกคนค่ะ ใช้เท่าที่จำเป็น มันจะอยู่คุ้มครองเราไปได้อีกหลายสิบปี — แล้วครั้งล่าสุดที่คุณแอดมิต จำเป็นจริง ๆ หรือแค่เพราะ "เบิกได้" คะ
อัปเดตล่าสุด: 19 กรกฎาคม 2569
แหล่งอ้างอิง: สมาคมประกันชีวิตไทย — เงื่อนไข Copayment ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ (มีผล 20 มี.ค. 2568), สำนักงาน คปภ. (oic.or.th)
คำถามที่พบบ่อย
กรมธรรม์เก่าที่ทำไว้ก่อนปี 2568 จะถูกเพิ่มเงื่อนไข Copayment ไหม
ไม่ถูกเพิ่มค่ะ เงื่อนไข Copayment ตามเกณฑ์ใหม่ใช้กับกรมธรรม์ที่เริ่มสัญญาตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ฉบับเก่าที่ต่ออายุต่อเนื่องยังใช้เงื่อนไขเดิม นี่จึงเป็นเหตุผลสำคัญที่ไม่ควรปล่อยกรมธรรม์เก่าขาดแล้วซื้อใหม่โดยไม่จำเป็น
ถ้าปีนี้ถูกปรับเป็น Copayment แล้ว จะติดไปตลอดชีวิตไหม
ไม่ติดตลอดค่ะ เงื่อนไขพิจารณาใหม่ทุกรอบปีกรมธรรม์ ถ้าปีถัดมาการเคลมของเรากลับมาอยู่ในเกณฑ์ปกติ บริษัทจะปรับกลับเป็นความคุ้มครองเต็มตามเดิม รายละเอียดวิธีนับแต่ละบริษัทต่างกัน โปรดขอเอกสารเงื่อนไขมาอ่านตอนต่ออายุทุกครั้ง
